Il cartelle cliniche È un documento legale e riservato in cui vengono registrati i dati di un paziente, dati necessari per stabilire diagnosi, prescrivere cure mediche e pianificare l'assistenza infermieristica se necessario.
In alcuni centri sanitari ea seconda dei paesi, la cartella clinica è considerata equivalente alla cartella clinica del paziente. Quando sono considerati diversi, il file include la storia medica.
Una corretta gestione delle informazioni contenute in tale dossier garantisce protezione legale al paziente, agli operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente e all'istituzione. È molto utile per supportare programmi di insegnamento, per studi clinici e statistici, tra gli altri..
La cartella clinica è la storia dello stato di salute di un paziente, è uno strumento scritto che contiene antecedenti, esami paraclinici, esami di laboratorio, diagnosi, prognosi, trattamenti, risposte del paziente a detti trattamenti.
In esso sono registrati i dati necessari per l'équipe sanitaria. Include tutte le note di avanzamento, le interconsulti, i riferimenti, gli episodi di ricovero, gli interventi chirurgici, ecc., Ovvero contiene una registrazione cronologica dello stato di salute del paziente.
La cartella clinica viene generalmente aperta quando il paziente si reca presso un istituto medico, pubblico o privato, per richiedere un qualche tipo di assistenza medica. In alcuni paesi che dispongono di servizi di assistenza pubblica, vengono stabilite norme per registrare e organizzare le cartelle cliniche..
In alcune istituzioni sanitarie, per le consultazioni esterne, la cartella clinica non viene aperta il giorno della visita ma nei giorni precedenti la visita, in modo da poter ottenere tutti i dati anagrafici del paziente e il numero di identificazione della cartella. Attualmente molte istituzioni utilizzano record digitalizzati.
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È un documento riservato, le informazioni in esso contenute devono essere trattate con discrezione e in accordo con i codici della deontologia medica. La cartella clinica appartiene all'istituzione o al fornitore del servizio medico. Tuttavia, il paziente ha diritto all'informazione per la protezione della sua salute.
Tutte le cartelle cliniche devono contenere informazioni accurate sull'identificazione del paziente. Tutti i fogli di appunti o referti del fascicolo devono essere identificati con il nome del paziente, la data e l'ora di ogni procedura e il nome completo e l'autografo o la firma digitale della persona che lo ha preparato..
Deve essere un vero riflesso del decorso della malattia del paziente e i suoi dati non possono essere alterati o falsificati. La lingua deve essere precisa, tecnica e, per quanto possibile, non deve contenere abbreviazioni o acronimi, deve avere una grafia leggibile senza modifiche o borchie ed essere mantenuta in buono stato..
In alcuni paesi esistono regolamenti per la gestione delle cartelle cliniche e le istituzioni pubbliche e private sono obbligate a conservare le cartelle cliniche per un periodo minimo di cinque anni dopo l'ultima consultazione registrata..
In sintesi, si possono elencare le caratteristiche generali della cartella clinica:
-Ben identificato.
-Riservato.
-Assicurazione (solo il personale sanitario autorizzato avrà accesso).
-Disponibile (quando richiesto).
-Non trasferibile.
-Leggibile.
-Veritiero.
-Deve avere accuratezza e precisione nei suoi contenuti.
-Preparati con rigore tecnico.
-Pieno.
-Deve includere l'identità di qualsiasi medico o personale sanitario coinvolto nella cura del paziente e nella gestione medica. Nome completo, firma autografa o digitale e ID professionale.
-Front sheet: dati per l'identificazione del centro sanitario, compreso il tipo, il nome e l'indirizzo. Nome, sesso, età e indirizzo della stanza del paziente e altri dati che possono essere necessari, in particolare quelli richiesti dalle normative sanitarie.
-Storia medica completa.
-Note sull'evoluzione.
-Risultati di laboratorio e di gabinetto.
-Modulo di registrazione.
-In caso di ricovero: nota di ricovero, note di avanzamento e nota di dimissione, nota iniziale di emergenza se il paziente è stato ricoverato dal servizio di emergenza, note di osservazione, note preoperatorie e note postoperatorie, se applicabili.
-Nota di riferimento e / o trasferimento.
-Consultazioni e rinvii.
-Fogli di lavoro sociali.
Altri documenti: consenso informato. Foglio di allattamento. Foglio di indicazioni mediche.
L'anamnesi deve essere compilata dal medico curante e consiste in:
-Interrogatorio: carta d'identità, storia familiare e condizioni ereditarie, storia personale patologica (comprese eventuali dipendenze) e non patologica, malattia o qualsiasi malattia attuale (incluso fumo, consumo di alcolici e altri) e domande da parte di sistemi e dispositivi del corpo.
-Esplorazione fisica. Devi avere almeno: abitudini (sportive, sedentarie, ecc.), Segni vitali (polso, temperatura corporea, pressione sanguigna, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria), dati della testa, del collo, del torace, dell'addome, degli arti (superiori e inferiori ) e genitali.
-Risultati di studi precedenti e attuali.
-Trattamenti o terapie utilizzate in precedenza e relativi risultati.
-Diagnostica.
-Trattamento e indicazioni mediche; nel caso dei farmaci, indicare almeno: dose, via e periodicità.
-Note sull'evoluzione, che devono essere scritte dal medico curante ad ogni visita ambulatoriale.
La cartella clinica è il documento che viene preparato a seguito del colloquio medico-paziente, nonché il registro di ogni paziente ricoverato. Ogni file memorizza i dati clinici ordinati, di ogni caso clinico che arriva in ospedale o di ogni paziente che entra in uno studio. È la base per l'assistenza, l'insegnamento e la ricerca in medicina.
Non è solo un altro ruolo nella burocrazia istituzionale, o una mera procedura amministrativa, l'importanza della cartella clinica trascende il rapporto medico-paziente. Per il paziente, avere un file significa fiducia, denota anche che gli viene prestata attenzione.
Per il medico curante è il database che fornisce elementi per la diagnosi e il trattamento, include dati per programmi di studio, ricerca o trattamento per casi specifici.
Per il medico in formazione, la cartella clinica è il suo prezioso strumento di apprendimento. Nelle sedute cliniche, il file è l'asse fondamentale che collega la teoria alla pratica
Per l'infermiere la cartella clinica è uno strumento di comunicazione con i medici curanti, comprende le osservazioni e il risultato di una sorveglianza continua che sono solitamente determinanti per la gestione terapeutica.
È il database della ricerca clinica, consente di calcolare i dati di morbilità e mortalità e di implementare la sorveglianza epidemiologica e i sistemi di educazione sanitaria, tra gli altri..
Se la cartella clinica è elettronica, si ottengono diversi vantaggi, come lo spazio di archiviazione. Le informazioni sono immediatamente disponibili, sia per il medico curante che per l'eventuale consultazione del personale autorizzato. Inoltre, gli ordini a farmacia, laboratorio e visite mediche possono essere emessi immediatamente nei sistemi interconnessi.
Di seguito è riportato un esempio di un formato di parte di una cartella clinica elettronica sviluppato dalla società "Handy Patients Enterprise", di origine svizzera e implementato in molti paesi europei e americani.
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