UN evento sentinella È tutta quella situazione inaspettata, non legata alla storia naturale della malattia, che mette a rischio l'integrità fisica, la salute e persino la vita del paziente. Gli eventi sentinella sono generalmente legati alle prestazioni del personale sanitario.
Questi eventi sono associati nella maggior parte dei casi a errori umani o delle apparecchiature durante il processo sanitario. L'importanza della corretta identificazione degli eventi sentinella è che la maggior parte di essi sono evitabili implementando protocolli di azione corretti. L'obiettivo è che il tuo tasso si avvicini allo zero.
Gli eventi Sentinel hanno implicazioni etiche e legali per il personale e l'istituzione. Sebbene l'esecuzione di tutti gli atti medici abbia responsabilità individuale, le istituzioni devono garantire la sicurezza dei pazienti. Per questo, implementano protocolli di azione in ogni caso, nonché adeguate misure di supervisione..
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Perché un evento avverso possa essere considerato un evento sentinella, deve soddisfare due caratteristiche fondamentali:
- Produrre danni o mettere in pericolo la salute o la vita del paziente.
- Essere legati a una procedura durante il processo di assistenza sanitaria, anche se non è una procedura medica in sé.
In questo senso, il primo punto è molto importante, poiché c'è la tendenza a classificare qualsiasi errore durante la cura del paziente come un evento sentinella, non importa quanto insignificante, e questo non è corretto.
Prendiamo il caso di un assistente di laboratorio che sta per prelevare un campione di sangue e non può farlo alla prima puntura, rendendo necessario provare altre due volte..
Indubbiamente questo genera disagio per il paziente, ma in nessun caso mette a rischio la sua salute o la sua vita, tanto che non può essere classificato come evento sentinella.
Al contrario, guardiamo al caso in cui ad un paziente a cui sono state prescritte 3 unità di eparina, e invece vengono somministrate 3 unità di insulina perché i flaconi erano confusi.
In questo caso, la somministrazione di insulina può indurre ipoglicemia in un paziente non diabetico e potrebbe portare alla morte. Pertanto, questo è un evento sentinella.
Se un paziente cade dal letto a casa ricevendo un determinato farmaco, è un evento avverso, ma se la caduta avviene dalla barella mentre si sposta al lettino radiografico, è un evento sentinella..
Come si può vedere, in entrambi i casi si è trattato di una caduta e in nessuno dei due casi si è verificato un atto medico (iniezione, intervento chirurgico, studio, ecc.). Tuttavia, nel secondo caso si tratta di un evento sentinella, poiché si è verificato in un trasferimento all'interno di una struttura sanitaria per svolgere uno studio di carattere sanitario.
Poiché la caduta è in grado di provocare danni alla salute e alla vita del paziente, la seconda caduta soddisfa le due condizioni per qualificarsi come evento sentinella.
Gli eventi Sentinel sono caratterizzati dall'essere generati nell'ambito di un intervento medico e dipendono dalle condizioni dell'ambiente medico e dalle prestazioni del personale sanitario.
D'altra parte, gli eventi avversi hanno variabili legate al paziente e alla sua reazione (variabili biologiche), nonché a elementi ambientali che sfuggono al controllo del personale sanitario..
Come già accennato, gli eventi sentinella sono associati a errore umano o guasto tecnico durante l'esecuzione di un atto correlato direttamente o indirettamente all'assistenza sanitaria..
Mentre alcuni eventi sentinella possono essere classificati come negligenza medica, altri no. Per questo motivo, entrambi i termini a volte vengono confusi quando in realtà ad un certo punto si sovrappongono, ma non sono la stessa cosa.
Tra gli eventi sentinella più comuni ci sono:
- Il paziente cade.
- Lesioni causate da malfunzionamento dell'attrezzatura.
- Interventi nel posto sbagliato.
- Esecuzione di procedure sbagliate.
- Ritardo nell'attuazione di un trattamento dovuto a qualsiasi circostanza.
- Confusione nella somministrazione di un medicinale.
- Somministrazione di prodotti sanguigni destinati a un altro paziente.
- Indicazione e / o somministrazione di farmaci controindicati.
L'elenco è lungo e può essere ulteriormente ampliato, coprendo una vasta gamma di interventi medici e paramedici. Questo è il motivo per cui il monitoraggio e il controllo degli eventi sentinella è così importante..
Allo stesso modo, lo sviluppo di protocolli volti a evitare il più possibile errori umani e guasti alle apparecchiature è della massima importanza. L'obiettivo è che gli eventi sentinella si avvicinino allo zero.
Alcuni esempi di eventi sentinella sono:
- Il paziente è stato tagliato con una lama sciolta dalla sedia a rotelle.
- L'occhio destro è stato operato al posto del sinistro.
- Quando era indicato il controllo del danno, è stato tentato un intervento chirurgico completo traumatologico.
- Un paziente con appendicite viene operato 24 ore dopo il ricovero perché non c'erano materiali o personale per eseguire l'operazione prima, anche se - era indicato di eseguirla il prima possibile.
- Il paziente che riceve insulina invece di eparina.
- Può accadere che arrivino due concentrati globulari: A per il paziente 1 e B per il paziente 2. Ma quando devono essere posizionati si verifica un errore di verifica e ogni paziente riceve il concentrato globulare corrispondente all'altro.
- Un paziente noto per essere allergico alla penicillina riceve una dose di questo antibiotico.
Infine, è importante menzionare i quasi difetti. Questi non sono altro che potenziali eventi sentinella che sono stati evitati perché i protocolli di monitoraggio e controllo hanno funzionato correttamente..
Prendiamo come esempio due degli eventi sentinella più comuni menzionati in precedenza. È possibile che gli emoderivati venissero somministrati al paziente sbagliato; Tuttavia, poiché il numero di trasfusione deve essere firmato dal medico, dall'infermiera e dal bioanalista, uno dei responsabili ha notato e corretto l'errore.
Lo stesso può essere applicato alla chirurgia dell'occhio sbagliato; In questo caso, si pensava di dover operare l'occhio destro, ma il controllo e la lista di controllo dell'anestesista hanno mostrato che l'intervento programmato era per l'occhio sinistro, evitando così un grave errore.
In entrambi i casi gli eventi sono classificati come quasi-fallimenti, considerato che si è trattato di un evento sentinella abortito per la corretta esecuzione delle misure di controllo..
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