Il epicrisi È il riepilogo clinico, completo e dettagliato, che viene effettuato alla dimissione di una persona precedentemente ricoverata. Questo riepilogo fornisce informazioni sul processo di ospedalizzazione dall'inizio della malattia alla sua risoluzione. È l'equivalente di un rapporto di dimissione medica.
È responsabilità del medico curante scrivere l'epicrisi al momento della dimissione dall'ospedale. Questa responsabilità può essere delegata solo a professionisti che erano in relazione con il paziente.
La storia clinica di un paziente contiene tutte le informazioni riguardanti lo stato di salute, attuale e passato, di una persona. Durante un ricovero questo documento è utile sia per conoscere il motivo del consulto o del ricovero, sia per l'evoluzione del quadro clinico. Epicrisis sintetizza la storia clinica sulla base dei dati più rilevanti ivi contenuti.
Come ogni cartella clinica, l'epicrisi è veritiera, legale e riservata. Le informazioni che contiene devono essere chiare, coerenti, affidabili e verificabili data la loro importanza per il paziente. È uno strumento che consente una successiva guida medica, basata su dati recenti e aggiornati.
Sebbene l'epicrisi rispetti il contenuto e la sequenza dei dati, ci sono variazioni nei formati e nello stile di scrittura.
Indice articolo
Ci sono molti vantaggi di un'epicrisi ben eseguita. L'utilità dell'epicrisi è legata al diritto di ogni individuo di conoscere il proprio stato di salute e le procedure attuate per ottenerne il miglioramento o la cura. Al momento della dimissione da un ospedale, il paziente ha diritto di ottenere un referto medico.
- Fornisce al paziente i dati relativi alla sua malattia e ai trattamenti applicati per ottenere la sua cura o miglioramento.
- Fonte di riferimento in modo che altri medici conoscano la storia patologica di un individuo, così come i trattamenti precedenti.
- È uno strumento utile quando si stabiliscono reclami o azioni legali per negligenza (legale).
- Presenta i suggerimenti e le raccomandazioni per il trattamento ambulatoriale e il mantenimento della salute.
- Deve essere obiettivo. Il contenuto dell'epicrisi si basa sulle cartelle cliniche fornite dalla storia medica. Non deve contenere informazioni false o aggiungere contenuto aggiuntivo a quello esposto in altri documenti.
- Chiara esposizione. Nonostante contenga un linguaggio medico, il contenuto dovrebbe essere facile da interpretare e comprendere.
- Coerente. La sequenza scritta degli eventi della malattia deve essere correlata alla realtà, in termini di evoluzione e cronologia.
- Veritiero. I dati forniti dall'epicrisi devono coincidere con quanto dichiarato dal paziente e la registrazione effettuata. Anche il parere dei medici e la loro valutazione scritta devono essere presentati senza modifiche..
- Documento medico-legale. Sia la storia che l'epicrisi costituiscono il supporto dell'atto medico compiuto su ogni paziente. Qualsiasi azione legale, come una causa legale, terrà conto delle informazioni contenute in questi documenti..
L'epicrisi deve essere basata sui dati contenuti nella storia medica. Il contenuto deve riflettere fedelmente i dati forniti dal documento, quindi la sua oggettività; pertanto, non ammette cambiamenti o modifiche. La preparazione del referto medico di dimissione corrisponde al medico curante.
Il documento deve essere preparato in un formato in cui è identificata l'istituzione sanitaria. La struttura dell'epicrisi deve contenere la corretta identificazione del paziente, che comprende nome completo, sesso, età, carta d'identità e indirizzo di residenza. È importante registrare la data di dimissione.
- Motivo della consultazione e sintesi della malattia.
- Diagnosi provvisoria con la quale è stato ricoverato al centro sanitario.
- Orario di ricovero, indicando la data esatta di ricovero e dimissione
Questo spiega in modo sintetizzato il decorso della malattia durante il ricovero..
- Stato clinico del paziente durante il ricovero.
- Risultati di esami medici complementari, come esami di laboratorio, imaging e test speciali.
- Cambiamenti nelle diagnosi a causa di valutazioni aggiuntive o risultati di test.
- Complicazioni durante il periodo di ricovero.
- Reperti di altre malattie o condizioni cliniche diverse da quelle che hanno motivato il ricovero
Copre il trattamento ricevuto, tenendo conto delle cure mediche e dei farmaci utilizzati; questo trattamento può essere farmacologico e non farmacologico.
Sono incluse altre procedure come le cure eseguite e gli interventi chirurgici minori. In caso di interventi chirurgici, deve essere specificato il tipo di intervento eseguito.
Include il giudizio medico o le conclusioni dopo il ricovero. Questo stabilisce il risultato finale dello stato di salute del paziente:
- Guarigione totale.
- Cura parziale.
- Persistenza del quadro clinico o sua considerazione come processo cronico.
- Prognosi, se non c'è miglioramento o è una malattia cronica.
- Farmacologico, indicante il farmaco temporaneo o permanente che deve essere ricevuto.
- Non farmacologico. Diete, raccomandazioni sull'attività fisica, regime di riposo.
- Consulti medici successivi, a spese del medico curante o del servizio. Questo viene fatto per verificare lo stato di salute dopo la dimissione.
- Affidamento a specialisti, che si verifica in caso di malattie diagnosticate nel periodo di ricovero.
- Fisioterapia e riabilitazione, quando richiesta.
- Disabilità temporanea o permanente. La conclusione corrispondente alle conseguenze fisiche o mentali della malattia.
Alla fine, il verbale deve includere l'identificazione del medico curante, la sua firma autografa nonché i dati pertinenti della sua qualifica professionale. Il timbro e la firma della direzione dell'istituto costituiranno l'approvazione della relazione effettuata.
Paziente: Juan Pérez
Età: 40 anni
ID: 18181818
Data: 16/06/2018
Indirizzo: Main street # 12. Independencia Avenue. La città di origine.
Motivo della consultazione: dolore addominale, nausea, vomito, aumento termico.
Malattia attuale: un paziente di sesso maschile di 40 anni che si è consultato per una malattia di 3 giorni caratterizzata da un forte dolore addominale all'epigastrio, che si irradiava alla fossa iliaca destra entro poche ore, accompagnato dall'inizio da nausea-vomito e aumento termico non quantificato, quindi si è recato in questo centro.
1- Addome chirurgico acuto.
2- Appendicite acuta.
Data di ammissione: 14/06/2018
Data di dimissione: 16/06/2018
Giorni di ricovero: 3
Paziente che ha manifestato sintomi persistenti dal ricovero. Sono indicati dieta assoluta, idratazione, esami paraclinici e valutazione chirurgica. I laboratori concludono la leucocitosi con un conteggio di 18.000 x mm3 con una franca deviazione a destra.
La valutazione chirurgica conferma la diagnosi di appendicite acuta, per la quale è richiesta una valutazione preoperatoria d'urgenza e un intervento chirurgico..
Postoperatorio senza complicazioni. La valutazione cardiovascolare mostra valori di pressione alta, rimasti fino a ieri, meritevoli di antipertensivi.
Per oggi, miglioramento del quadro clinico, quindi si decide la dimissione.
Chirurgico: appendicectomia tecnica McBourney.
Farmacologico: Terapia antibiotica, ipertensiva, idratazione + protezione gastrica.
Paziente con miglioramento clinico dopo l'intervento eseguito, senza complicazioni nell'immediato periodo postoperatorio. Tollera il cibo. Devi andare al controllo cardiologico il prima possibile.
1- Periodo postoperatorio immediato di appendicectomia.
2- Ipertensione arteriosa.
- Trattamento antibiotico per 7 giorni. Analgesici solo in caso di dolore.
- Dieta morbida fino al controllo medico. Guarigione quotidiana della ferita operatoria.
- Riposo fisico per 1 mese.
- Controllo medico in 10 giorni.
- Vai a un consulto di medicina interna o cardiologia per il controllo della pressione sanguigna.
Medico curante
Programma 20202020
Carnet N ° 131313
Registro sanitario 2323
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