È compreso da distocia a tutte quelle condizioni che impediscono al lavoro di evolversi naturalmente fino al suo culmine. La distocia può essere di origine materna o di origine finale, sebbene alla fine condividano tutte un denominatore comune: l'impossibilità di svolgere un normale travaglio, che rende indispensabile l'intervento ostetrico per poter aiutare il parto.
In alcuni casi, la distocia viene risolta mediante procedure note come strumentazione ostetrica o, in altre parole, parto assistito da forcipe; quando ciò non è possibile a causa della situazione clinica, è opportuno scegliere un parto cesareo.
In passato, la distocia era una delle principali cause di morte materno-fetale. Fortunatamente, a causa dello sviluppo delle moderne tecniche ostetriche, le distocie non sono più associate ad alti tassi di mortalità, sebbene rappresentino un'importante causa di morbilità materno-fetale.
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Per capire perché si manifesta la distocia è necessario essere chiari su alcuni concetti di parto normale, altrimenti sarebbe impossibile capire cosa succede perché un parto venga classificato come distocico.
Prima di tutto, è necessario sapere che il bacino osseo femminile (lo scheletro pelvico) ha diametri trasversali e antero-posteriori minimi noti come le strette del canale del parto. Questi mezzi sono determinati dalla pelvimetria che consente di sapere in anticipo se è possibile per il feto passare attraverso il canale del parto..
In condizioni normali, questi diametri dovrebbero coincidere con le dimensioni della testa del feto (la parte più voluminosa del corpo), in modo che durante il parto la testa possa passare attraverso lo stretto senza problemi..
Quando i diametri degli stretti pelvici sono più piccoli del normale, il feto ha una taglia superiore alla media o una posizione anormale, il rapporto tra i diametri della madre e quelli del feto è compromesso, rendendo così impossibile questo avanzamento attraverso il canale del parto.
D'altra parte, perché nasca un bambino è necessario che la madre abbia contrazioni uterine. Queste contrazioni tecnicamente note come "dinamiche uterine" devono avere intensità, durata e frequenza determinate in base a ciascuna fase del travaglio; quando ciò non accade, il lavoro non procede correttamente.
La distocia è una vasta gamma di condizioni che impediscono al travaglio di progredire naturalmente; Possono essere sia anatomici che funzionali e dipendono dalla madre o dal feto.
Le distocie anatomiche sono quelle condizioni in cui i diametri del bacino materno e della testa fetale (in alcuni casi anche le spalle) non corrispondono.
Questo di solito è dovuto a una piccola pelvi o un grande feto. In entrambi i casi, le costrizioni del canale del parto non possono essere naturalmente superate dal bambino durante il parto..
La distocia anatomica può essere di origine materna o fetale.
- Diametri pelvici ossei inferiori al normale.
- Alterazioni nei tessuti molli del canale del parto (dilatazione insufficiente della cervice uterina, cicatrici che compromettono la compliance della parete vaginale).
- Feto molto grande (feto macrosomico).
- Idrocefalo (la testa è più grande del normale).
- Presentazione anormale (posizione impropria durante il parto che implica che i diametri del feto superano i diametri pelvici).
Le distocie funzionali sono quelle che si verificano quando tutti gli elementi anatomici sono adeguati, ma il travaglio non progredisce adeguatamente..
Le distocie funzionali sono associate alla componente materna e hanno a che fare con le caratteristiche della contrazione uterina.
Affinché il travaglio abbia successo, le contrazioni uterine devono avere un certo ritmo, intensità e durata in ogni fase del travaglio. Man mano che questo procede, tutti gli elementi (ritmo, intensità e durata) aumentano di intensità fino a raggiungere il picco durante l'ultima fase del travaglio (seconda fase)..
Quando ciò non accade, le contrazioni non sono efficaci e il travaglio non progredisce; Ciò significa che, nonostante le contrazioni uterine, non sono efficaci nel far progredire il feto attraverso il canale del parto..
A seconda dell'alterazione della dinamica uterina che si verifica, la distocia funzionale può essere classificata in:
- Alterazione della frequenza delle contrazioni.
- Modifica della durata delle contrazioni.
- Tono basale alterato della contrazione uterina.
Ciascuno di questi cambiamenti può essere primario (la frequenza, il tono o la durata non sono mai stati adeguati dall'inizio del travaglio) o secondari (inizialmente la frequenza, il tono e la durata erano adeguati, ma con il progredire del travaglio sono cambiati in uno schema anormale e inefficiente).
Di seguito vengono presentate le principali caratteristiche delle distocie funzionali in base al loro tipo:
In genere, durante il travaglio normale, dovrebbero esserci 3-5 contrazioni ogni 10 minuti di travaglio. All'inizio il numero di contrazioni è basso e con il progredire del travaglio diventano più frequenti, fino a raggiungere una frequenza di una contrazione al minuto nella seconda fase..
Si parla di oligosistole quando l'utero si contrae meno di 2 volte ogni 10 minuti, frequenza insufficiente per indurre la cancellazione della cervice e la discesa del feto attraverso i diversi piani del canale del parto..
D'altra parte, si dice che la madre abbia la polisistole quando ci sono più di 5 contrazioni ogni 10 minuti. In questo caso, le contrazioni frequenti finiscono per esaurire il miometrio (tessuto muscolare dell'utero), riducendo l'efficacia delle contrazioni (diminuzione secondaria di tono e durata), che si traduce in un travaglio inefficace.
Le contrazioni normali durano in media 30 secondi.
Quando le contrazioni uterine durano meno di 30 secondi e non superano i 30 mmHg al loro picco massimo, si dice che il paziente ha iposistolia; D'altra parte, quando le contrazioni durano più di 60 secondi con un picco di contrazione che supera i 50 mmHg, si parla di ipersistole..
Nel primo caso le contrazioni sono molto brevi e con un'intensità molto bassa per spingere il feto attraverso il canale del parto, mentre nel secondo le contrazioni molto frequenti e intense finiscono per generare un esaurimento dell'energia miometriale, facendola cadere. efficace e quindi il lavoro non procede correttamente.
Durante il travaglio l'utero presenta uno stato di contrazione continua suddiviso in due fasi; uno passivo in cui ha un tono basale sostenuto, e uno attivo in cui si raggiunge il picco massimo di contrazione.
L'obiettivo della contrazione attiva è di spingere il feto attraverso il canale del parto mentre il tono basale dà al miometrio la possibilità di riprendersi ma senza che il feto rotoli indietro; cioè, il tono basale della contrazione è responsabile di mantenere tutto a posto.
Quando il tono basale della contrazione uterina è inferiore a 8 mmHg, si parla di ipotonia uterina. In questo caso, la contrazione fa scendere il feto, ma a causa di un tono basale insufficiente, il bambino "ritorna" quando cessa il picco e quindi non avanza attraverso il canale del parto..
D'altra parte, quando il tono basale della contrazione supera i 12 mmHg, si dice che il paziente abbia ipertonia. A prima vista, questo potrebbe non sembrare un inconveniente, poiché il tono alto aiuterebbe a mantenere il feto in posizione e potrebbe anche abbassarlo un po 'di più..
Tuttavia, un tono molto alto impedisce al miometrio di riprendersi adeguatamente tra le contrazioni, quindi il picco di ogni contrazione sarà meno intenso e quindi insufficiente per far progredire il feto attraverso il canale..
È evidente che la separazione delle componenti della dinamica uterina è artificiale e la sua utilità è solo accademica, poiché in realtà si tratta di componenti concatenate e interdipendenti dove il fallimento di una sarà generalmente associato a una modifica delle altre..
Ad esempio, un paziente può avere iperdinamia uterina quando si combinano ipersistolia e polisitolia..
Il trattamento della distocia dipenderà in larga misura dal momento in cui compaiono, dal tipo di distocia e dalle risorse disponibili.
In generale, la distocia anatomica diagnosticata in anticipo è prevista per un parto cesareo, tuttavia nei casi in cui inizia il travaglio e ad un certo punto si verifica una sproporzione inaspettata, si può scegliere o un taglio cesareo (il feto non è progredito oltre il secondo piano della nascita canale) o pinza (distocia che si presenta nelle fasi successive del travaglio).
D'altra parte, la distocia funzionale può essere trattata con alcuni farmaci che inducono e sincronizzano le contrazioni uterine. Uno dei farmaci più utilizzati a questo scopo è l'ossitocina, che può essere utilizzata per indurre il travaglio o per correggere al volo la distocia funzionale..
Tuttavia, in caso di sofferenza fetale, emorragia o qualsiasi indicazione di una complicanza maggiore del parto, si dovrebbero evitare misure farmacologiche e si dovrebbe optare per un taglio cesareo di emergenza, poiché generalmente questo tipo di distocia non progredisce spontaneamente a un livello in cui è può risolvere il parto con strumentazione ostetrica (pinze).
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