Il ascesso epatico è una raccolta di pus circondata da una capsula fibrosa all'interno del fegato. È il risultato di qualsiasi processo infettivo che porta alla distruzione secondaria del parenchima (tessuto) e dello stroma (struttura) del fegato.
Vari germi sono coinvolti nella sua origine, essendo più frequenti negli uomini e tra i 30 ei 60 anni di età. Si verifica più comunemente nei paesi tropicali. Può presentarsi come un singolo ascesso o più ascessi e fino al 90% dei casi coinvolge il lobo destro del fegato.
Nella sua evoluzione clinica presenta una mortalità moderata (2-12%) e può compromettere seriamente la vita del paziente, con esito generalmente fatale se non diagnosticato e trattato tempestivamente e adeguatamente..
La sua prognosi e il suo trattamento dipendono dal germe coinvolto, essendo necessario un intervento chirurgico in quasi tutti i casi complicati per la sua risoluzione definitiva..
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I sintomi che presenta una persona con ascesso epatico sono diversi e la loro gravità sarà correlata all'agente che produce l'ascesso, al tempo di evoluzione e all'integrità del proprio sistema immunitario.
Verranno installati in un periodo variabile tra le 2 e le 4 settimane, essendo più severi e veloci nella loro presentazione più la persona è giovane. In generale troveremo:
I sintomi saranno meno evidenti negli anziani. Se l'ascesso si trova sotto il diaframma, possono coesistere sintomi respiratori come tosse e dolore pleurico che si irradia alla spalla destra.
È comune trovare una storia di colecistectomia (rimozione della cistifellea), calcoli biliari (calcoli biliari), consumo di alcol e diabete.
La causa dell'ascesso epatico è un'infezione a livello del fegato. L'origine di questa infezione può essere:
Gli ascessi possono essere singoli (60-70%) o multipli (30-40%). A seconda dei germi coinvolti, possiamo dividere gli ascessi epatici in tre grandi gruppi:
Non ci sono statistiche conclusive sulla prevalenza dell'uno o dell'altro, in quanto dipende dal luogo in cui è stato condotto lo studio, la maggioranza essendo di tipo piogenico nei paesi sviluppati e di tipo amebico nei paesi in via di sviluppo..
Una chiara prevalenza di ascessi piogeni è stata stabilita nelle persone con diabete..
Enterobacteriaceae, in particolare Escherichia coli Y Klebsiella spp, sono l'eziologia più comune, sebbene possa essere trovata Streptococco spp., Enterococcus spp, Peptococco spp., Peptostreptococcus spp. Y Bacteroides spp.
È più frequente nei paesi in via di sviluppo, essendo endemica in alcuni paesi come il Messico, dove rappresenta un problema di salute pubblica..
L'amebaEntamoeba histolytica) raggiunge il fegato attraverso la circolazione portale, essendo la forma più comune di amebiasi extraintestinale.
In generale, il paziente ha una storia di aver visitato un'area endemica in un periodo che può estendersi fino a 5 mesi prima, o di aver sofferto di dissenteria amebica entro 8-12 settimane prima della comparsa dei sintomi.
Si verificano quasi esclusivamente in pazienti immunosoppressi con infezione da HIV o sottoposti a chemioterapia o sottoposti a trapianto d'organo. La somministrazione di corticosteroidi aumenta la possibilità del suo aspetto.
I casi sono segnalati da Mucor spp e Candida spp.
Oltre ai reperti clinici (ipotensione, tachicardia e tachipnea) e ai sintomi riferiti dal paziente, la diagnosi di ascesso epatico prevede l'esecuzione di esami di laboratorio e studi di imaging per la sua conferma..
In laboratorio, ci sarà un aumento significativo dei globuli bianchi, anemia e velocità di sedimentazione elevata e proteina C-reattiva (PCR)..
Allo stesso modo, i test di funzionalità epatica saranno alterati, con transaminasi elevate, fosfatasi alcalina (la sua elevazione suggerisce un ascesso piogenico nel 70% dei casi) e bilirubine e proteine diminuite a scapito dell'albumina (ipoalbuminemia).
L'unica radiografia addominale normale in piedi può presentare segni suggestivi: livelli di fluido aria nella cavità ascessuale. L'immagine del fegato può essere vista spostata verso il basso, più grande del solito o spostando il diaframma verso l'alto.
Se l'ascesso è sottodiaframmatico, la radiografia del torace può anche mostrare alterazioni: atelettasia e persino versamento pleurico.
Il metodo diagnostico di scelta è l'ecografia addominale, che ha una sensibilità dell'85-95%. Ha il vantaggio di essere non invasivo, facilmente accessibile ed economico, mentre può essere terapeutico (l'ascesso può essere drenato dirigendo la puntura dell'ago sottile).
La tomografia assiale computerizzata (TC) ha una sensibilità del 95-100%, con l'inconveniente del suo costo elevato e di non essere disponibile in tutti i siti, ma è lo studio di conferma definitivo.
Le complicanze dell'ascesso epatico derivano principalmente dalla sua origine.
Il 10-20% dei casi può essere complicato dalla rottura dell'ascesso con conseguente fuoriuscita del contenuto nella cavità addominale, che porterà a peritonite, setticemia e sepsi..
L'altra possibilità è che la rottura avvenga per contiguità ed estensione a strutture vicine, la più frequente è la cavità pleurica (ascessi sottodiaframmatici) che porta a empiema, cavità pericardica (quelle localizzate nel lobo sinistro) o più raramente al colon.
I pazienti immunocompromessi, con grave ipoalbuminemia (malnutrizione) e con diabete sono più suscettibili alle complicanze. In quest'ultimo il rischio di complicanze triplica.
In generale, la prognosi dei casi diagnosticati precocemente e trattati adeguatamente è buona. I seguenti sono fattori prognostici sfavorevoli:
I casi complicati da sepsi o shock sono quelli che generalmente hanno esito fatale, soprattutto nel caso di ascessi che drenano nella cavità toracica.
Come le complicanze, il trattamento sarà orientato in base alla causa, oltre a considerare le condizioni cliniche (gravità o meno) della persona al momento della diagnosi..
In casi non complicati, il trattamento di scelta è la somministrazione del farmaco appropriato più il drenaggio dell'ascesso, mediante puntura con ago ecoguidato, mediante posizionamento di un catetere di drenaggio o chirurgicamente..
Nel caso degli ascessi piogeni esistono diversi schemi, ma viene sempre utilizzata la combinazione di due antibiotici ad ampio spettro (se la possibilità di coltura non è disponibile). In tutti i casi, da 2 a 4 settimane di trattamento.
Gli ascessi epatici amebici devono essere trattati con metronidazolo per 7-10 giorni o successivamente con tinidazolo per un minimo di 10 giorni..
Gli ascessi fungini vengono trattati con amfotericina B o fluconazolo per almeno 15 giorni, monitorando l'elevata tossicità dell'amfotericina.
Sebbene la chirurgia fosse in precedenza la modalità di trattamento comune, in combinazione con la terapia farmacologica, i progressi tecnologici hanno permesso di riservarla a casi complicati.
La gestione dovrebbe sempre includere il drenaggio dell'ascesso. Le tecniche di drenaggio comprendono il drenaggio con ago percutaneo guidato da ultrasuoni o TC, drenaggio mediante posizionamento di catetere, drenaggio chirurgico o drenaggio mediante una tecnica speciale chiamata colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)..
Nel caso di ascessi superiori a 5 centimetri situati nel lobo destro del fegato, è preferibile il posizionamento di un catetere di drenaggio poiché è stato evidenziato un fallimento terapeutico fino al 50% nei casi drenati mediante agoaspirazione.
La chirurgia ha la sua assoluta indicazione nel caso di ascessi localizzati nel lobo sinistro (a causa del rischio di complicanze con drenaggio verso il pericardio), in ascessi multipli, ascessi localizzati (internamente settati e divisi in piccole cavità) o quando si è verificato un scarsa risposta al trattamento dopo 7 giorni di drenaggio percutaneo.
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