Il liquido pleurico è un ultrafiltrato plasmatico che funge da lubrificante biologico della cavità pleurica, aiutando il movimento dei polmoni durante la respirazione (inspirazione ed espirazione).
La quantità di liquido pleurico è molto piccola, approssimativamente ogni emitorace contiene da 5 a 15 ml. Si trova all'interno della cavità pleurica, che comprende lo spazio tra l'esterno dei polmoni e la cavità toracica. La membrana che delimita quest'area è chiamata pleura.
In diverse patologie può verificarsi un aumento del liquido pleurico e può verificarsi un versamento. Questo aumento può verificarsi a causa della produzione di trasudati o essudati.
Stabilire la differenza tra essudato e trasudato è essenziale per arrivare alla diagnosi. L'analisi citochimica determina se il fluido accumulato è un trasudato o un essudato. Per questo vengono seguiti i criteri Light, determinati principalmente dal valore di pH, proteine totali, LDH e glucosio..
Tuttavia, oggi sono stati aggiunti altri analiti che aiutano a differenziare il trasudato dall'essudato, aumentandone la precisione..
Le patologie più frequenti che producono trasudazioni sono: insufficienza cardiaca congestizia, neoplasie, cirrosi epatica scompensata, insufficienza renale cronica o embolia polmonare, tra le altre.
Può anche verificarsi in altre cause meno comuni, come: pericardite costrittiva, sindrome di Dressler, sindrome nefrosica, ipotiroidismo, dialisi peritoneale, sindrome di Meigs, tra le altre cause. Mentre patologie infettive, neoplastiche, infiammatorie, tra le altre, possono causare la formazione di essudati.
Il citochimico, la microscopia a striscio, il Gram e la coltura sono test di laboratorio che guidano verso l'origine del versamento pleurico.
Indice articolo
Il liquido pleurico è necessario per il corretto funzionamento e l'omeostasi del sistema respiratorio. Mantiene la pleura lubrificata e quindi i polmoni possono facilmente espandersi e ritrarsi, senza attriti tra la pleura parietale e viscerale.
La pleura è una membrana che ha due foglie, quella parietale (attaccata alla cavità toracica) e quella viscerale (attaccata ai polmoni).
Entrambi sono irrigati dai vasi della circolazione sistemica, tuttavia il ritorno venoso è diverso, poiché nel caso del foglio parietale, i capillari drenano attraverso la vena cava, mentre il foglio viscerale ritorna attraverso le vene polmonari..
Il liquido pleurico è un ultrafiltrato del sangue, che scorre attraverso i capillari a una velocità di 0,5 ml / ora nello spazio pleurico. Il lenzuolo parietale è fondamentale per l'assorbimento del filtrato pleurico e delle cellule che si trovano all'interno della cavità pleurica.
Se si verifica uno squilibrio nella circolazione (aumento della produzione o errato riassorbimento), il liquido si accumula e può generare una fuoriuscita. Tra le cause che possono causare un versamento pleurico ci sono:
- La formazione di trasudati (idrotorace) è formata dai capillari polmonari: da un aumento della pressione idrostatica e della permeabilità capillare, da una diminuzione della pressione oncotica e da un aumento della pressione negativa dello spazio pleurico.
- Anche a causa del flusso linfatico alterato o dell'invasione del fluido ascitico nella cavità pleurica.
Gli studi radiografici possono rivelare l'esistenza di un versamento pleurico. In versamenti minimi, a volte sono necessari altri studi, come la TC del torace o l'ecografia del torace..
L'estrazione del liquido pleurico per analisi è indicata nei pazienti che hanno subito un versamento di liquido pleurico. Il citochimico e la coltura del liquido pleurico possono aiutare a determinare la causa.
Il versamento pleurico è una complicanza clinica molto pericolosa, i cui sintomi principali sono dispnea, dolore pleurico o tosse secca..
Il versamento pleurico può essere primario o secondario. Primaria quando è presente una patologia della pleura e secondaria quando si manifesta per coinvolgimento extrapleurico.
Il liquido pleurico viene rimosso attraverso una procedura chiamata toracentesi. Questo deve essere fatto da un medico. Il liquido viene raccolto in diversi tubi in base alle analisi.
Determinare la causa del versamento pleurico è fondamentale per stabilire un trattamento efficace.
Per l'analisi citochimica, il campione deve essere raccolto in provette sterili con anticoagulante eparinico per lo studio biochimico e con EDTA per la conta cellulare. Gli anticoagulanti dovrebbero essere usati perché questo fluido tende a coagulare..
Lo studio citochimico comprende: studio fisico, studio biochimico e studio citologico o cellulare.
Determinazione di pH, densità, colore, aspetto.
Glucosio, proteine totali, enzima lattato deidrogenasi (LDH).
A volte il medico può richiedere ulteriori esami, soprattutto quando si sospettano patologie specifiche: Esempi:
-Versamenti pleurici dovuti alla tubercolosi: determinazione di adenosina deaminasi (ADA), lisozima e interferone gamma.
-Chilotorace: il valore dei trigliceridi è molto utile, in generale il liquido pleurico è lattiginoso, anche se ci sono delle eccezioni.
-Pseudochilotorace: determinazione del colesterolo.
-Pancreatite e pseudocisti pancreatica: determinazione dell'amilasi.
-Urinotorace: determinazione della creatinina.
-Pleurite del lupus: anticorpi antinucleari (ANA).
-Artrite reumatoide versamenti pleurici: complemento (C4), fattore reumatoide.
-Mesoteliomi: mesotelina pleurica.
Conta dei globuli rossi e leucociti, formula leucocitaria.
Il liquido pleurico per l'analisi microbiologica deve essere raccolto in una provetta sterile..
Per eseguire il Gram, si centrifuga il liquido pleurico e si esegue uno striscio con il sedimento del liquido. È colorato con la colorazione di Gram e osservato al microscopio..
Il liquido pleurico è naturalmente sterile, quindi qualsiasi microrganismo osservato è di importanza clinica. Deve essere accompagnato da una cultura.
Con il sedimento del liquido, viene fatto uno striscio per BK (macchia di Ziehl Neelsen per la ricerca del bacillo di Koch, Mycobacterium tuberculosis). Tuttavia, questo studio ha una bassa sensibilità.
Il sedimento del liquido pleurico viene seminato in terreni di coltura nutrienti: agar sangue e agar cioccolato. Può essere incluso anche un agar Sabouraud per lo studio dei funghi e mediante Löwenstein-Jensen in caso di sospetto di Mycobacterium tuberculosis. Quest'ultimo di solito richiede una fase precedente di decontaminazione del campione con NaOH al 4%..
Tuttavia, se non si osservano batteri sul Gram, non è necessario decontaminare il campione. In questo caso, il sedimento viene seminato direttamente sul terreno Löwenstein-Jensen..
Può anche essere incluso lo studio dei batteri anaerobici, specialmente nei fluidi pleurici che presentano un cattivo odore..
La biopsia è necessaria in alcune neoplasie. Può essere testato tramite pap test di liquido pleurico.
A volte è necessaria una toracoscopia. Questa procedura moderatamente invasiva è rilevante quando sono state escluse altre eziologie non neoplastiche. È controindicato in caso di rischio di sanguinamento. Consiste nell'induzione di uno pneumotorace artificiale a scopo curativo o diagnostico.
Procedura utilizzata per esplorare le vie aeree, utilizzando un broncoscopio.
Possono esserci versamenti pleurici che hanno valori normali, cioè c'è un accumulo di liquido, ma non ci sono grandi cambiamenti nella sua composizione e aspetto. Questo tipo di liquido corrisponde a un trasudato. Di solito sono più benigni.
pH: simile al pH del plasma (7,60-7,66). Deve essere misurato in un'apparecchiatura per l'emogasanalisi.
Densità: < 1,015.
Aspetto: trasparente.
Colore: giallo chiaro (acquoso).
Odore: inodore.
Proteine totali (PT): 1 - 2.4 g / dl.
LDH: < de 50% del valor plasmático.
Glucosio: simile al plasma.
Celle: contare < de 5000 cel/mm3
Formula: predominanza di linfociti, macrofagi e cellule mesoteliali.
Globuli rossi: non devono esistere o sono molto scarsi.
Cellule mesoteliali: il loro conteggio non è clinicamente importante.
Cellule neoplastiche: assenti.
ADA: < de 45 U/L.
Rapporto lisozima liquido pleurico / lisozima plasmatico: < 1,2.
Interferone gamma: < 3,7 UI/ml.
Cultura: negativa.
Gram: nessun microrganismo osservato.
BK: I bacilli acido-resistenti non sono stati osservati ...
Altri tipi di versamenti pleurici non solo si presentano con un'esacerbazione del fluido, ma ci sono anche importanti cambiamenti fisici, biochimici e citologici. Questi corrispondono agli essudati.
Trasudato: 7,45-7,55.
Essudati: 7.30-7.45.
Può raggiungere cifre inferiori (< 7,0-7,20) en derrames de origen paraneumónico, tuberculoso, neoplásicos, entre otras causas.
> 1.015.
Purulento e spesso (empiema).
Lattea e acquosa (chilotorace e pseudochilotorace).
Giallastro (sieroso).
Arancione quando contiene globuli rossi moderati (sieroematici).
Rossastro o sanguinante quando contiene abbondanti globuli rossi (emotorace).
Biancastro lattiginoso (chilotorace).
Nell'urinotorace, il liquido pleurico ha un caratteristico odore di urina. Mentre può avere un cattivo odore o putrido nelle infezioni causate da microrganismi anaerobici.
Proteine totali: Rapporto PT fluido pleurico / PT plasmatico> 0,5 o proteine del fluido pleurico totali> 3 g / dl.
LDH: > 2/3 del valore normale limite superiore del plasma (> 200 UI / ml) o rapporto LDH liquido pleurico / LDH plasmatico> 0,6
I valori di LDH> 1000 UI / ml sono indicativi di versamento pleurico dovuto a tubercolosi o neoplasie.
Glucosio: valori diminuiti rispetto al plasma. Può raggiungere valori prossimi allo zero in caso di empiemi, tubercolosi, ecc..
Conteggio:> a 5000 cel / mm3 (sebbene alcuni autori lo considerino patologico al di sopra di 1000 cellule / mm3). Valori> 10.000 mm3 suggeriscono versamento pleurico parapneumonico.
Globuli rossi: Presenza di globuli rossi da moderati ad abbondanti. Nell'emotorace, il conteggio può raggiungere le 100.000 cellule / mm3, (ematocrito> 50% del sangue).
Formula leucocitaria: la predominanza cellulare può aiutare la diagnosi differenziale, specialmente negli essudati.
Versamenti pleurici a predominanza di neutrofili: aumento dei versamenti pleurici infiammatori. Esempio in polmonite, tubercolosi acuta, pancreatite, embolia polmonare e alcune neoplasie.
Versamenti pleurici a predominanza linfocitaria: è generalmente elevato nel caso di versamenti pleurici dovuti a tubercolosi cronica, oa causa di neoplasie (essudati), sebbene di solito ci siano altre cause (chilotorace, rigetto del trapianto di polmone, embolia polmonare, sarcoidosi, tra le altre). La conta dei linfociti non ha valore diagnostico nel caso dei trasudati.
Versamenti pleurici con eosinofilia (> 10%): I fluidi con un numero elevato di eosinofili escludono un'eziologia maligna o neoplastica. È frequente nelle infezioni parassitarie o fungine, nei versamenti pleurici dovuti a traumi, nello pneumotorace spontaneo, nella cirrosi, nella sarcoidosi, tra gli altri..
Secondo il sospetto clinico, il medico può richiedere ulteriori studi o analiti, tra cui:
ADA:> 45 U / L (tubercolosi).
Rapporto lisozima liquido pleurico / lisozima plasmatico: > 1.2 (tubercolosi).
Interferone gamma: > 3,7 UI / ml nella tubercolosi
Colesterolo: trasudados < de 60 mg/dl, exudados > 60 mg / dl (pseudochilotorace).
Trigliceridi: > 110 mg / dl o superiore al livello plasmatico (chilotorace).
Amilasi: > del valore plasmatico, (pancreatite, pseudocisti pancreatiche, rottura esofagea.
Rapporto creatinina liquido pleurico / creatinina plasmatica: > 1 (urinotorace).
Creatinina: < al nivel sérico (insuficiencia renal crónica).
ANA: titoli> 1: 160 o superiori al valore plasmatico (lupus pleurite).
Fattore reumatoide: titoli superiori a 1: 320 o superiori al valore plasmatico (pleurite reumatoide).
Proteina C-reattiva (CRP): Rapporto PCR del liquido pleurico / PCR del siero> 0,41. Se il valore di CRP supera i 100 mg / L, si ritiene che il versamento abbia una prognosi complicata..
Mesotelina pleurica: > 20 nM (mesoteliomi).
Peptidi natriuretici: presente (insufficienza cardiaca).
Complemento C3 e C4: negli essudati sono bassi, soprattutto nel versamento pleurico dovuto a tubercolosi o malattie maligne. Mentre C4 figura < 0,04 g/dl, sugieren derrame por artritis reumatoidea.
Ferritina: valori> 805 µ / L essudato ma> 3000 µ / L (indica versamento pleurico maligno).
Rapporto ferritina liquido pleurico / ferritina sierica: > 1.5-2.0 (essudato).
In caso di versamenti pleurici infettivi:
Cultura: positivo. I microrganismi più comunemente isolati sono: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli Y Pseudomonas aeruginosa.
Grammo: Si possono osservare cocchi, bacilli o coccobacilli Gram-positivi o Gram-negativi.
BK: Si possono osservare bacilli acido-resistenti (tubercolosi).
Cellule neoplastiche: è studiato attraverso la citologia del liquido pleurico. Tuttavia, a volte è necessario eseguire analisi mediante tecniche immunoistochimiche e citometria a flusso. Queste tecniche consentono di distinguere casi di adenocarcinoma metastatico, mesoteliomi e linfomi..
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