Il isoimmunizzazione fetale materna È il processo fisiopatologico della gravidanza che consiste nella produzione materna di anticorpi verso il feto -che è considerato un antigen- con un fattore RH diverso da quello della madre, essendo preventivamente sensibilizzato.
Quest'ultima caratteristica è molto importante, poiché genera la differenza tra i termini di isoimmunizzazione e incompatibilità. Dipenderà unicamente dall'incompatibilità sanguigna tra madre e padre: se il padre è omozigote per l'antigene D rispetto alla madre, il 100% dei bambini erediterà tale antigene dal padre.
Se invece il padre è eterozigote rispetto all'antigene D assente nella madre, la probabilità che i figli ereditino questi antigeni è del 50%. È una grave incompatibilità materno-fetale, che colpisce principalmente la vitalità fetale.
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L'incompatibilità si riferisce alla risposta antigene-anticorpo prodotta tra la madre e il feto quando gli emotipi sono diversi: ad esempio, madre A, padre B; o Rh- madre, Rh + padre, ma senza passaggio di globuli rossi nella circolazione materna, cioè senza sensibilizzazione.
D'altra parte, nell'isoimmunizzazione esiste già un contatto tra i diversi emotipi non compatibili, che produce una sensibilizzazione nella madre e, quindi, si formano anticorpi di memoria (IgG) in risposta all'antigene presente nei globuli rossi di il feto, principalmente l'antigene D..
Quando c'è un'incompatibilità in una prima gravidanza, la madre può essere sensibilizzata. Ecco perché l'incompatibilità raramente stabilisce la malattia emolitica del neonato, solo nello 0,42% dei casi..
Questo perché nella prima gravidanza si formano gli anticorpi IgM di fase acuta, che a causa del loro alto peso molecolare non attraversano la membrana placentare..
È necessario solo far passare 1 ml di sangue fetale attraverso la membrana placentare per avviare una risposta immunitaria. Quantità inferiori possono aumentare l'immunità secondaria.
Una volta che la donna è sensibilizzata, il sistema immunitario materno è in grado di produrre grandi quantità di anticorpi anti-Rh a piccole quantità di sangue fetale..
L'isoimmunizzazione materna a fattori o antigeni della membrana dei globuli rossi fetali provoca una condizione chiamata malattia emolitica del neonato.
Questa isoimmunizzazione avviene principalmente attraverso due meccanismi di stimolazione antigenica: iniezione o trasfusione di sangue incompatibile e gravidanza eterospecifica. Potrebbe esserci anche isoimmunizzazione nel caso di trapianti di organi.
L'isoimmunizzazione può avvenire al momento del parto, con l'esecuzione di amniocentesi e anche in caso di aborti di prodotti incompatibili.
Il 10% delle madri può essere isoimmunizzato dopo la prima gravidanza, il 30% dopo la seconda e il 50% dopo la terza.
Quindi, quando una quantità di sangue fetale attraversa la membrana placentare ed entra in circolo per mescolarsi con il sangue materno, il sistema immunitario materno riconosce questi nuovi globuli rossi come antigeni e inizia la produzione di anticorpi IgG anti-Rh per "distruggere" il feto globuli rossi..
Questi anticorpi hanno anche la capacità di attraversare la membrana placentare e causare emolisi degli eritrociti fetali e persino continuare a produrre emolisi nel periodo neonatale. Per questo motivo si chiama malattia emolitica del neonato..
Gli anticorpi anti-D predispongono i globuli rossi D-positivi (dal feto) alla distruzione precoce nella milza ed è stato dimostrato che quando la quantità di anticorpi è eccessiva si verifica anche la distruzione del fegato.
Quando gli anticorpi si sono formati e la paziente presenta titoli positivi - indipendentemente dal grado di titolazione - la madre è considerata isoimmunizzata.
Tutte le donne in gravidanza dovrebbero sottoporsi a un gruppo sanguigno, al fine di determinare il gruppo ABO e il fattore Rh.
In base al risultato, se il fattore Rh materno è negativo, va eseguito il test di Coombs indiretto, al fine di determinare la presenza di anticorpi circolanti nel sangue materno..
Il test di Coombs è un test ematologico e immunologico, noto anche come test dell'antiglobulina, che consiste nell'ottenere un campione di sangue mediante puntura venosa per determinare se vi è la presenza di anticorpi contro gli antigeni dei globuli rossi..
Nella madre viene eseguito il test di Coombs indiretto, che rileverà la presenza nel sangue materno di anticorpi IgG circolanti diretti contro gli antigeni di membrana di altri globuli rossi..
Nel feto viene eseguito il test di Coombs diretto, che permette di identificare la presenza di detti anticorpi IgG anti-eritrociti sulla superficie dei globuli rossi fetali..
La complicanza più frequente e pericolosa dell'isoimmunizzazione è la malattia emolitica del neonato, che provoca l'emolisi degli eritrociti con conseguenti complicanze per il neonato..
In relazione alla velocità e all'entità dell'emolisi, il feto sarà anemico. La gravità del feto intrauterino dipenderà dalla gravità di detta anemia..
Una grave anemia porta alla formazione di un'entità patologica nota come idrope fetale o idrope fetale, che è caratterizzata da un edema grave secondario alla massiccia fuoriuscita di liquidi negli organi e nei tessuti del feto..
Questa anemia si traduce nell'intensificazione dell'eritropoiesi come meccanismo compensatorio, sia nel midollo osseo che nel fegato, aggiungendo al quadro iperplasia midollare ed evidente epatosplenomegalia.
L'epatomegalia accompagnata da iperbilirubinemia -prodotto dell'eccessivo rilascio di bilirubina per emolisi massiva- produce un grave ittero che può essere depositato nel cervello.
Questa entità della malattia è chiamata kernittero, che è caratterizzata da danni cerebrali, convulsioni e persino morte per depositi di bilirubina nel cervello..
Il trattamento dell'isoimmunizzazione è diretto alla profilassi delle complicanze e può essere iniziato sia in utero che nel neonato.
Per il trattamento intrauterino, il trattamento è la trasfusione intrauterina diretta di sangue con fattore Rh, con l'obiettivo di correggere l'anemia, l'iperbilirubinemia e ridurre al minimo l'emolisi.
Per il trattamento postpartum, la trasfusione di scambio è il metodo di scelta. Consiste nello scambiare il sangue del neonato con sangue Rh; cioè, c'è una sostituzione del sangue del neonato con uno che non presenta l'antigene sulla sua superficie.
La trasfusione di scambio mira a correggere l'iperbilirubinemia, riducendo l'emolisi per evitare il rischio di kernittero. La fototerapia può essere utilizzata anche per trattare l'ittero e prevenire l'iperbilirubinemia grave..
Come trattamento profilattico, per l'isoimmunizzazione materna è indicata l'immunoglobulina Rho D (nota come RhoGAM), per via intramuscolare.
È indicato nelle donne Rh- con partner Rh + nelle prime settimane di gravidanza, prima che il loro sistema immunitario inizi a produrre anticorpi anti-Rh..
Con questo vaccino si evita la sensibilizzazione materna iniettando 300 mg di immunoglobulina Rho D, che permette la neutralizzazione di circa 30 ml di sangue del feto. Può essere indicato anche dopo il parto o post aborto nelle madri Rh-.
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