UN ictus o accidente cerebrovascolareè qualsiasi alterazione che si verifica temporaneamente o permanentemente, in una o più aree del cervello umano, a seguito di un disturbo nell'afflusso di sangue cerebrale (Martínez-Vila et al., 2011).
Attualmente, nella letteratura scientifica troviamo un'ampia varietà di termini e concetti che si riferiscono a questo tipo di disturbi. Il termine più antico è ictus, che è stato utilizzato in modo generalizzato quando un individuo era affetto da paralisi, tuttavia, non implicava una causa specifica (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
Tra i termini più utilizzati, recentemente possiamo trovare: malattia cerebrovascolare (CVD), disturbo cerebrovascolare (CVD), accidente cerebrovascolare (CVA) o l'uso generico del termine ictus. Questi termini sono generalmente usati in modo intercambiabile. Nel caso dell'inglese, il termine usato per riferirsi agli incidenti cerebrovascolari è "ictus".
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Un incidente o disturbo cerebrovascolare si verifica quando l'afflusso di sangue a un'area del cervello viene improvvisamente interrotto o quando si verifica un ictus (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
L'ossigeno e il glucosio che circolano nel nostro flusso sanguigno sono essenziali per il funzionamento efficiente del nostro cervello, poiché non accumula le proprie riserve energetiche. Inoltre, il flusso sanguigno cerebrale passa attraverso i capillari cerebrali senza entrare in contatto diretto con le cellule neuronali..
In condizioni di base, la perfusione ematica cerebrale necessaria è di 52 ml / min / 100 g. Pertanto, qualsiasi riduzione dell'afflusso di sangue al di sotto di 30 ml / min / 100 g interferirà seriamente con il metabolismo delle cellule cerebrali (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).
Quando aree del cervello smettono di ricevere ossigeno (anossia) e glucosio a causa di un flusso sanguigno inadeguato o di un massiccio afflusso di sangue, molte delle cellule cerebrali saranno gravemente danneggiate e potrebbero morire immediatamente (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
La classificazione più diffusa di malattie o ictus si basa sulla loro eziologia ed è divisa in due gruppi: ischemia cerebrale ed emorragia cerebrale (Martínez-Vila et al., 2011).
Il termine ischemia si riferisce all'interruzione dell'afflusso di sangue al cervello a seguito di un blocco di un vaso sanguigno (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
Di solito è il tipo più frequente di ictus, gli attacchi ischemici rappresentano l'80% della frequenza totale (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
A seconda dell'estensione, possiamo trovare: ischemia focale (colpisce solo un'area specifica) e ischemia globale (che può interessare simultaneamente aree diverse), (Martínez-Vila et al., 2011).
Inoltre, a seconda della sua durata possiamo distinguere:
L'afflusso di sangue attraverso le arterie cerebrali può essere interrotto da diverse cause:
Le emorragie cerebrali o gli ictus emorragici rappresentano tra il 15 e il 20% di tutti gli ictus (Martínez-Vila et al., 2011).
Quando il sangue accede al tessuto intra- o extra-cerebrale, disturberà sia il normale apporto di sangue che l'equilibrio chimico neurale, entrambi essenziali per la funzione cerebrale (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
Pertanto, con il termine emorragia cerebrale ci riferiamo alla fuoriuscita di sangue all'interno della cavità cranica come conseguenza della rottura di un vaso sanguigno, arterioso o venoso (Martínez-Vila et al., 2011).
Esistono diverse cause di comparsa dell'emorragia cerebrale, tra le quali possiamo evidenziare: malformazioni artero-venose, rottura di aneurismi, malattie ematologiche e traumi creneoencefalici (León-Carrión, 1995).
Tra queste, una delle cause più comuni sono gli aneurismi; È l'aspetto di un'area debole o dilatata che porterà alla formazione di una tasca in una parete arteriosa, venosa o cardiaca. Queste borse possono indebolirsi e rompersi (León-Carrión, 1995).
D'altra parte, può comparire anche una rottura di una parete arteriosa per perdita di elasticità dovuta alla presenza di placca (arteriosclerosi) o per ipertensione (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
Tra le malformazioni artero-venose, gli angiomi sono un conglomerato di vasi sanguigni difettosi e capillari che hanno pareti molto sottili che possono anche rompersi (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
A seconda del luogo di comparsa dell'emorragia cerebrale, possiamo distinguere diversi tipi: intracerebrale, profonda, lobare, cerebellare, del tronco cerebrale, intraventricolare e subaracnoidea (Martínez-Vila et al., 2011).
Gli ictus di solito si verificano all'improvviso. Il Istituto nazionale di disturbi neurologici e ictus propone una serie di sintomi che compaiono in modo acuto:
Quando questi sintomi si verificano a seguito di un ictus, è essenziale consultare un medico urgente. L'identificazione dei sintomi da parte del paziente o delle persone vicine sarà essenziale.
Quando un paziente accede al pronto soccorso presentando un'immagine di ictus, i servizi di emergenza e cure primarie saranno coordinati attivando il "Codice per l'ictus", che faciliterà la diagnosi e l'inizio del trattamento (Martínez-Vila et al., 2011).
In alcuni casi è possibile che si verifichi il decesso dell'individuo nella fase acuta, quando si verifica un incidente grave, sebbene sia stato notevolmente ridotto a causa dell'aumento delle misure tecniche e della qualità delle cure mediche.
Quando il paziente supera le complicazioni, la gravità delle conseguenze dipenderà da una serie di fattori legati sia alla lesione che al paziente, alcuni dei più importanti sono la posizione e l'entità della lesione (León-Carrión, 1995).
In generale, il recupero avviene nei primi tre mesi nel 90% dei casi, tuttavia non esiste un criterio temporale preciso (Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).
Il National Institute of Neurological Disorders and Stroke (2015), evidenzia alcune delle probabili conseguenze:
Lo sviluppo di nuove tecniche diagnostiche e metodi di supporto vitale, tra gli altri fattori, ha consentito la crescita esponenziale del numero di sopravvissuti all'ictus.
Attualmente, esiste un'ampia varietà di interventi terapeutici progettati specificamente per il trattamento e la prevenzione dell'ictus (Società Spagnola di Neurologia, 2006).
Pertanto, il trattamento classico dell'ictus si basa sia sulla terapia farmacologica (agenti antiembolici, anticoagulanti, ecc.) Che sulla terapia non farmacologica (fisioterapia, riabilitazione cognitiva, terapia occupazionale, ecc.) (Bragado Rivas e Cano-de la Cuerda , 2016).
Tuttavia, questo tipo di patologia continua ad essere una delle principali cause di disabilità nella maggior parte dei paesi industrializzati, essenzialmente a causa delle enormi complicazioni mediche e dei deficit secondari alla sua insorgenza (Masjuán et al., 2016).
Il trattamento specifico dell'ictus può essere classificato in base al tempo di intervento:
Quando vengono rilevati segni e sintomi compatibili con il verificarsi di un accidente cerebrovascolare, è essenziale che la persona interessata si rechi ai servizi di emergenza. Pertanto, nella maggior parte degli ospedali, esistono già diversi protocolli specializzati per la cura di questo tipo di emergenza neurologica.
In particolare, il "codice dell'ictus" è un sistema extra e intraospedaliero che consente la rapida identificazione della patologia, la notifica medica e il trasferimento ospedaliero della persona colpita ai centri ospedalieri di riferimento (Società Spagnola di Neurologia, 2006).
Gli obiettivi essenziali di tutti gli interventi avviati nella fase acuta sono:
- Ripristina il flusso sanguigno cerebrale.
- Monitorare i segni vitali del paziente.
- Evita di aumentare le lesioni cerebrali.
- Evita complicazioni mediche.
- Riduci al minimo le possibilità di deficit cognitivi e fisici.
- Evita il possibile verificarsi di un altro ictus.
Pertanto, nella fase di emergenza, i trattamenti più comunemente utilizzati includono terapie farmacologiche e chirurgiche (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):
La maggior parte dei farmaci utilizzati negli incidenti cerebrovascolari vengono somministrati parallelamente al loro verificarsi o dopo di esso. Pertanto, alcuni dei più comuni includono:
- Agenti trombotici: sono utilizzati per prevenire la formazione di coaguli di sangue che possono depositarsi in un vaso sanguigno primario o secondario. Questi tipi di farmaci, come l'aspirina, controllano la capacità delle piastrine di coagulare e, quindi, possono ridurre la probabilità di recidiva dell'ictus. Altri tipi di farmaci utilizzati includono clopidogrel e ticoplidina. Generalmente vengono somministrati immediatamente al pronto soccorso.
- Anticoagulanti: questo tipo di medicinale è responsabile della riduzione o dell'aumento della capacità di coagulazione del sangue. Alcuni dei più utilizzati includono eparina o warfarin. Gli specialisti raccomandano l'uso di questo tipo di farmaco entro le prime tre ore dalla fase di emergenza, in particolare attraverso la somministrazione endovenosa..
- Agenti trombolitici: questi farmaci sono efficaci nel ripristinare il flusso sanguigno cerebrale, poiché hanno la capacità di sciogliere i coaguli di sangue, nel caso in cui questa fosse la causa eziologica dell'ictus. Generalmente vengono somministrati solitamente durante il verificarsi dell'attacco o in un periodo non superiore a 4 ore, dopo la presentazione iniziale dei primi segni e sintomi. Uno dei farmaci più utilizzati in questo caso è l'attivatore del plasminogeno tissutale (TPA),
- Neuroprotettori: l'effetto essenziale di questo tipo di farmaco è la protezione del tessuto cerebrale dalle lesioni secondarie derivanti dal verificarsi di un attacco cerebrovascolare. Tuttavia, molti di loro sono ancora in fase sperimentale..
Le procedure chirurgiche possono essere utilizzate sia per il controllo di un accidente cerebrovascolare in fase acuta, sia per la riparazione di lesioni ad esso secondarie.
Alcune delle procedure più utilizzate nella fase di emergenza possono includere:
- Catetere: se i farmaci somministrati per via endovenosa o orale non danno i risultati attesi, è possibile optare per l'impianto di un catetere, cioè un tubo sottile e sottile, inserito da un ramo arterioso situato nell'inguine fino a raggiungere il cervello interessato aree in cui avverrà il rilascio del farmaco.
- Embolectomia: un catetere viene utilizzato per rimuovere o rimuovere un coagulo o un trombo depositato in una specifica area del cervello.
- Craniotomia decompressiva: Nella maggior parte dei casi, il verificarsi di un ictus può causare edema cerebrale e di conseguenza un aumento della pressione intracranica. Pertanto, l'obiettivo di questa tecnica è ridurre la pressione aprendo un foro nel cranio o rimuovendo un lembo osseo..
- Endarectomia carotidea: si accede alle arterie carotidi attraverso numerose incisioni a livello del collo, per eliminare eventuali placche di grasso che occludono o bloccano questi vasi sanguigni.
- Angioplastica e stent: In algioplastica, viene inserito un palloncino per espandere un vaso sanguigno ristretto attraverso un catetere. Mentre nel caso dell'uso dello stent, viene utilizzato un ritaglio per prevenire il sanguinamento da un vaso sanguigno o una malformazione artero-venosa.
Una volta controllata la crisi, sono state risolte le principali complicanze mediche e, quindi, è assicurata la sopravvivenza del paziente, si avvia il resto degli interventi terapeutici.
Questa fase di solito include interventi da diverse aree e, inoltre, a un gran numero di professionisti medici. Sebbene le misure riabilitative siano solitamente progettate sulla base dei deficit specifici osservati in ciascun paziente, ci sono alcune caratteristiche comuni.
In quasi tutti i casi, la riabilitazione inizia solitamente nelle fasi iniziali, cioè dopo la fase acuta, nei primi giorni di ricovero (Group for the Study of Cerebrovascular Diseases of the Spanish Neurology Society, 2003).
In caso di incidenti cerebrovascolari, gli operatori sanitari raccomandano la progettazione di un programma di riabilitazione integrato e multidisciplinare, caratterizzato tra l'altro da terapia fisica e neuropsicologica, occupazione..
Dopo la crisi, il periodo di recupero dovrebbe iniziare immediatamente, nelle prime ore (24-48 ore) con intervento fisico attraverso il controllo posturale o la mobilizzazione delle articolazioni o degli arti paralizzati (Díaz Llopis e Moltó Jordá, 2016).
Obiettivo fondamentale della terapia fisica è il recupero delle abilità perse: coordinazione dei movimenti con mani e gambe, attività motorie complesse, andatura, ecc. (Know Stroke, 2016).
Gli esercizi fisici di solito includono la ripetizione di atti motori, l'uso di arti colpiti, l'immobilizzazione di aree sane o non affette o la stimolazione sensoriale (Know Stroke, 2016).
I programmi di riabilitazione neuropsicologica sono specificamente progettati, cioè devono essere orientati a lavorare con i deficit e le capacità residue che il paziente presenta.
Pertanto, con l'obiettivo di trattare le aree più colpite, che sono solitamente legate all'orientamento, all'attenzione o alla funzione esecutiva, questo intervento segue solitamente i seguenti principi (Arango Lasprilla, 2006):
- Riabilitazione cognitiva individualizzata.
- Lavoro congiunto del paziente, terapista e famiglia.
- Focalizzato sul raggiungimento di obiettivi rilevanti a livello funzionale per la persona.
- Valutazione costante.
Pertanto, nel caso dell'assistenza, vengono solitamente utilizzate strategie di formazione sull'attenzione, supporto ambientale o ausili esterni. Uno dei programmi più utilizzati è l'Attention Process Training (APT) di Sohlberg e Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).
Nel caso della memoria, l'intervento dipenderà dal tipo di deficit, tuttavia, si concentra essenzialmente sull'utilizzo di strategie compensative e il potenziamento delle capacità residue attraverso tecniche di ripetizione, memorizzazione, rivisulizzazione, riconoscimento, associazione, adattamenti ambientali, tra altri (Arango Lasprilla, 2006).
Inoltre, in molte occasioni i pazienti possono presentare deficit significativi nell'area linguistica, in particolare problemi di articolazione o espressione del linguaggio. Pertanto, potrebbe essere necessario l'intervento di un logopedista e lo sviluppo di un programma di intervento (Arango Lasprilla, 2006).
Le alterazioni fisiche e cognitive comprometteranno in modo significativo lo svolgimento delle attività della vita quotidiana.
È possibile che la persona colpita abbia un alto livello di dipendenza e, quindi, richieda l'aiuto di un'altra persona per l'igiene personale, mangiare, vestirsi, sedersi, camminare, ecc..
Pertanto, esiste un'ampia varietà di programmi progettati per riapprendere tutte queste attività di routine..
Oltre agli approcci classici sopra descritti, sono attualmente in fase di sviluppo molti interventi che stanno mostrando effetti benefici nella riabilitazione post-ictus.
Alcuni dei nuovi approcci includono la realtà virtuale, la terapia dello specchio o l'elettrostimolazione.
Le tecniche di realtà virtuale si basano sulla generazione di una realtà percettiva in tempo reale attraverso un sistema informatico o un'interfaccia. Pertanto, attraverso la creazione di uno scenario fittizio, la persona può interagire con esso attraverso lo svolgimento di diverse attività o compiti.
Normalmente questi protocolli di intervento durano solitamente circa 4 mesi, dopodiché è stato possibile osservare un miglioramento delle capacità e delle capacità motorie delle persone colpite in fase di recupero.
Pertanto, è stato osservato che gli ambienti virtuali sono in grado di indurre neuroplasticità e, quindi, di contribuire al recupero funzionale delle persone che hanno subito un ictus.
Nello specifico, diversi studi sperimentali hanno riportato miglioramenti nella capacità di camminare, afferrare o bilanciare..
Il processo della pratica del metallo o dell'immaginazione motoria, consiste nel fare un movimento a livello mentale, cioè senza eseguirlo fisicamente.
Si è scoperto che attraverso questo processo viene indotta l'attivazione di buona parte della muscolatura legata all'esecuzione fisica del movimento immaginato..
Pertanto, l'attivazione delle rappresentazioni interne può aumentare l'attivazione muscolare e, di conseguenza, migliorare o stabilizzare il movimento..
La tecnica o terapia dello specchio consiste, come indica il nome, nel posizionamento di uno specchio su un piano verticale di fronte all'individuo colpito..
Nello specifico, il paziente deve posizionare l'arto paralizzato o affetto sul lato posteriore dello specchio e l'arto sano o non affetto di fronte, permettendo così l'osservazione del suo riflesso..
L'obiettivo, quindi, è creare un'illusione ottica, l'arto colpito in movimento. Pertanto, questa tecnica si basa sui principi della pratica mentale.
Diversi rapporti clinici hanno indicato che la terapia dello specchio mostra effetti positivi, soprattutto nel recupero delle funzioni motorie e nel sollievo dal dolore..
La tecnica di stimolazione magnetica transcranica (TMS) è uno degli approcci più utilizzati nell'area dell'elettrostimolazione nell'ictus.
L'EMT è una tecnica non invasiva che si basa sull'applicazione di impulsi elettrici al cuoio capelluto, sulle aree del tessuto nervoso interessato.
Le più recenti ricerche hanno dimostrato che l'applicazione di questo protocollo è in grado di migliorare i deficit motori, l'afasia e persino l'emineglect nelle persone che hanno subito un ictus..
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